Oświadczenie o dochodach

Załącznik nr 1 do Regulaminu ZFŚS

..................................................…………………............…

imię i nazwisko pracownika GCK / emeryta/rencisty *

…………………………..……………………………….…………….…..

adres do korespondencji

……………………….………………………………….……………..…..

stanowisko pracownika GCK

Oświadczenie o dochodach

Ilość osób na utrzymaniu lub pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym: ……...…………..

1. Oświadczam, że dochód na 1 członka mojej rodziny brutto wynosi do 800,00 zł

    

2. Oświadczam, że dochód na 1 członka mojej rodziny brutto wynosi od 801,00 zł do 1,500,00 zł

    

3. Oświadczam, że dochód na 1 członka mojej rodziny brutto wynosi powyżej 1500,00 zł

    

Ponadto, zgodnie z ustawą o ZFŚS lub w przypadku jakichkolwiek wątpliwości co do wysokości deklarowanego dochodu na członka w rodzinie, Pracodawca ma prawo zażądać stosownych dokumentów (kserokopii rozliczenia podatku z poprzedniego roku podatkowego) w celu ponownej weryfikacji wniosku, do odmowy wypłaty świadczenia włącznie.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych wyłącznie w celu przyznawania dopłat
i świadczeń z ZFŚS. Dane podlegają ochronie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. z 2014 r. poz. 1182)

….………………………………….……………..….. ……….………………………………….……………..…..

Miejscowość, data podpis pracownika GCK / emeryta/rencisty *

POUCZENIE:

Przez dochód rozumie się dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych w kwocie brutto przed pomniejszeniem o składkę na ubezpieczenie zdrowotne

DOCHÓD = PRZYCHÓD - KOSZTY UZYSKANIA PRZYCHODU

PIT - 37 część „C” lub PIT -36 Cześć „D”

Dochód na osobę w rodzinie określa się uwzględniając dochód członków w kwocie brutto za poprzedni rok kalendarzowy, tę sumę dochodów dzielimy przez liczbę osób i przez 12 miesięcy.

* niepotrzebne skreślić