Wniosek o przyznanie dodatku socjalnego emerytalnego

Załącznik nr 3 do Regulaminu ZFŚS

…....………...............................................

nazwisko i imię emeryta/rencisty*

….............……….............….....................

adres do korespondencji

WNIOSEK

o przyznanie dodatku socjalnego emerytalnego
z ZFŚS w roku ….…….................

Zwracam się z prośbą o przyznanie dodatku socjalnego emerytalnego.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z obowiązującymi przepisami.

….………………………………….……………..….. ……….………………………………….……………..….

Miejscowość, data podpis wnioskodawcy

Decyzja:

Działając na podstawie Regulaminu Świadczeń Socjalnych obowiązujących w GCK Gorzyce w oparciu
o przedstawione oświadczenie o dochodzie przyznaję Pani/Panu z ZFŚS dodatek socjalny emerytalny
w formie finansowej/rzeczowej* w wysokości ............................................ zł

Słownie : ....................................................................................................................................

Podpisy komisji socjalnej: Decyzja Dyrektora

..........………………..........................… ……………………………………...……...

.........……………..........................…...

…………………………….……………………

* niepotrzebne skreślić