Wniosek o przyznanie dodatku zimowego

Załącznik nr 4 do Regulaminu ZFŚS

…....………...............................................

nazwisko i imię

….............……….............….....................

stanowisko

…....................………............................

placówka

WNIOSEK

o przyznanie dodatku zimowego

z ZFŚS w roku ….…….................

Zwracam się z prośbą o przyznanie dodatku zimowego.

Warunkiem przyznania dodatku zimowego jest wykorzystanie urlopu wypoczynkowego w wymiarze minimum 1 dnia w okresie świąteczno-noworocznym tj. od 01 do 31 grudnia w danym roku.

Oświadczam, że w okresie od ….................. do …................. będę przebywać / przebywałem(am)* na urlopie wypoczynkowym.

Równocześnie zobowiązuję się, w razie niewykorzystania tego urlopu z jakichkolwiek przyczyn, zwrócić całość kwoty uzyskanego dofinansowania.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z obowiązującymi przepisami.

….………………………………….……………..….. ………………………………………….……………..…

Miejscowość, data podpis wnioskodawcy

Potwierdzenie terminu zaplanowanego / wykorzystanego * urlopu wypoczynkowego.

Urlop wypoczynkowy od …............................... do …..................................

…......................………....................................

podpis pracownika ds. kadrowych

Decyzja:

Działając na podstawie Regulaminu Świadczeń Socjalnych obowiązujących w GCK Gorzyce w oparciu
o przedstawione oświadczenie o dochodzie przyznaję Pani/Panu z ZFŚS dodatek zimowy w formie świadczenia pieniężnego/rzeczowego/bonów* w wysokości ............................................ zł

Słownie : ..................................................................................................................................

Podpisy komisji socjalnej: Decyzja Dyrektora

..........………………..........................… ……………………………………...……...

.........……………..........................…...

…………………………….……………………

* niepotrzebne skreślić