Wniosek o przyznanie zapomogi bezzwrotnej

Załącznik nr 5 do Regulaminu ZFŚS

…....………...............................................

nazwisko i imię pracownika/emeryta/rencisty*

….............……….............…..................…

adres do korespondencji

….............……….............…..................…

stanowisko/placówka

WNIOSEK

o przyznanie zapomogi bezzwrotnej z ZFŚS w roku ….…….................

Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyznanie pomocy finansowej lu rzeczowej (zapomogi bezzwrotnej)
w szczególnych wypadkach losowych / w przypadku bardzo trudnej sytuacji życiowej* ………………………. …………………………………………….…………………………………………………………………………………………….……………………………………………… ………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………..……….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Do wniosku dołączam uzasadnienie i następujące dokumenty: (np. zaświadczenia, faktury, inne dokumenty świadczące o opisanej wyżej sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej) ………………………………….……………………………..………………………………………………………………………………………………………….…………....………………………………………………………………..……..……………………………………………………….………………………………………………………….……………………………………………………………...

OŚWIADCZENIE

Uprzedzony/a o odpowiedzialności wynikającej z § 10 ust. 10 Regulaminu ZFŚS „Osoba, która podała we wniosku nieprawdziwe informacje o swojej sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej, w tym złożyła nieprawdziwe oświadczenie o wysokości dochodu, bądź wykorzystała świadczenie przyznane z Funduszu niezgodnie z jego przeznaczeniem, w tym przekazała osobie nieuprawnionej, zobowiązana jest do jego zwrotu oraz traci prawo do świadczeń z Funduszu w roku, w którym wykryto wymienione zdarzenia oraz przez następny rok kalendarzowy ”.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych wyłącznie w celu przyznawania dopłat
i świadczeń z ZFŚS. Dane podlegają ochronie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. z 2014 r. poz. 1182)

….………………………………….……………..….. ……….………………………………….……………..….

Miejscowość, data podpis wnioskodawcy

Decyzja:

Działając na podstawie Regulaminu Świadczeń Socjalnych obowiązujących w GCK Gorzyce w oparciu
o przedstawione oświadczenie o dochodzie przyznaję Pani/Panu z ZFŚS zapomogę bezzwrotną
w formie finansowej/rzeczowej* w wysokości ............................................ zł

Słownie : ....................................................................................................................................

Podpisy komisji socjalnej: Decyzja Dyrektora

..........………………..........................… ……………………………………...……...

.........……………..........................…...

…………………………….……………………

* niepotrzebne skreślić